Question

تقييم العلاقة بني نقص فيتامني D وبعض المؤشرات الكيموحيوية لدى المرضى المصابين بارتفاع مستوى حامض اليوريك في الدم

الفصل الأول: فيتامين D

1-1 ما هو فيتامين د

يعرف فيتامين د [D] بالكالسيفيرول، وهو أحد الفيتامينات الأربعة التي تذوب في الدهون ، A د، ك . هـ ، E والتي تخزن في الجسم، كما أنه الفيتامين الوحيد الذي يمكن للجسم أن يصنعه في الجلد تحديدا خلال التعرض للأشعة الشمسية ما فوق البنفسجية نوع ب BVU وتشمل مصادر فيتامين د الأخرى المكملات الغذائية وبعض الأطعمة، كالحليب المدعم المقوي، والحبوب المدعمة. والأسماك الدهنية وزيت كبد الحوت والفطر. وصفار البيض [1]. ويحتاج الجسم إلى فيتامين (د) ليتمكن من امتصاص الكالسيوم من الأمعاء بشكل سليم وليحافظ على المستويات الطبيعية للكالسيوم والفوسفات في الدم، والعضلات والأنسجة الضامة فهو يقوي العضلات والعظام، مما يمنع السقوط، وهشاشة العظام [osteoporosis) والكسور، وهو قد يؤثر على القلب وعلى نظام المناعة، كما يمكن ان يلعب دوراً في تجنب السرطان 3

2-1 أماكن وجود فيتامين د

المكملات الغذائية المحتوية على فيتامين د اعتبر المصادر الغذائية كافيه للحصول على الاحتياجات من فيتامين (د ولا بد من التعرض لأشعة الشمس لمده 10 الى 15 عشر دقيقه في الأيام المشمسة مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيا كاف لتزويد الجسم باحتياجاته من فيتامين د إلا أن أصحاب البشرة الداكنة قد يحتاجون إلى وقت أطول من التعرض للشمس حتى يحصلوا على احتياجاتهم - يوجد فيتامين د في المنتجات الحيوانية وخاصه زيت كبد السمك كما يوجد بكميات بسيطة ومتفاوتة في الزبدة والقشطة وصفار البيض والكبدة كما يمكن الحصول عليه من العصائر وحبوب الإفطار والمارجرين المدعمة به ويعتبر حليب الأم، كما حليب الأبقار مصدرًا ضعيفًا لفيتامين د لذلك كثيرا ما يتم تدعيم الحليب به - كما يجب إعطاؤه للطفل الذي يرضع من حليب الأم بوصفه طبيب ويجب أن يحرص الاشخاص الذين لا يتعرضون لأشعة الشمس بشكل كافي على شرب كوبين من الحليب المدعم ب فيتامين د يوميا يعتبر فيتامين د ذا ثباتيه جيده حيث لا تتم خسارته من الطعام عند تعرضه للحرارة أو لفترات تخزين طويله 114

1- وظائف فيتامين د

1. يعمل فيتامين د بشكل رئيسي كهرمون استيرويدي وله بروتينات رابطه في الدم، ويعمل عن طريق تفاعله مع مستقبلات فيتامين د في جدران ونوايا الخلايا مؤثراً في عمليه نسخ الجينات في الأنسجة المختلفة، حيث انه يؤثر في أكثر من خمسين جينا من ضمنها جين البروتين الرابط للكالسيوم، وتشمل وظائفه ما يأتي: توازن الكالسيوم والفوسفور في الجسم، وتعتبر هذه أبرز وظائف (فيتامين (د) في الجسم، حيث أنه يحفز تكوين البروتين الرابط للكالسيوم في جدار الأمعاء ليزيد من امتصاص للكالسيوم وهو يساعد في امتصاص للكالسيوم أيضاً عن طريق تحفيز للكالسيوم على امتصاصه لفيتامين د دور أساسي في ترسيب المعادن عن طريق الحفاظ على تركيزها في الدم 

2 - يزيد فيتامين د أيضاً من امتصاص الفوسفور، كما انه يعيد امتصاص للكالسيوم والفوسفور في الكليتين. يحافظ مع هرمون الغده الجار درقيه والكالسيتونين على مستوى الكالسيوم في الدم، فإذا انخفض مستوى الكالسيوم في الدم يرتفع هرمون الغده الجار درقيه محفزاً سحب الكالسيوم من العظام وطرح الفوسفور في البول، بينما في حال ارتفع مستوى الكالسيوم في الدم فأن هرمون الكالسيتونين يرتفع ليرفع معدل التخلص من الكالسيوم في البول، وبالتالي فأن فيتامين (د) والكالسيوم بكميات كافيه يحافظان على مستويات طبيعية للكالسيوم في الدم ويمنعان ارتفاع هرمون الغده الجار درقيه وخسارةالكالسيوم من العظام .

3. يلعب هرمون الكالسيتونين دوراً هاماً في تمايز الخلايا وتكاثرها ونموها بشكل طبيعي في العديد من الأنسجة التي تشمل الجلد والعضلات والغده الجار درقيه وجهاز المناعة والدماغ والجهاز العصبي والغضاريف والبنكرياس والأعضاء التناسلية والثدي والقولون، ويمنع النمو غير الطبيعي للخلايا وبالتالي يقلل من خطر الإصابة بسرطان .

4. يلعب فيتامين دوراً هاماً في الوقاية من أمراض الرومانتيزم التي تتسم بكونها أمراض مناعة ذاتيه. يلعب دوراً هاماً في العمليات الأيضية في العضلات ويؤثر في قوتها وانقباضها، ويضعف نقصه العضلات وخاصه عضله القلب .

5. وجدت بعض الدراسات أن مستوى هرمون الكاستيريول في الدم يتناسب عكسياً مع مقاومه الأنسولين وانه له دوراً في الوقاية من مرض السكري من النوع الثاني تقترح العديد من الدراسات الحديثة دور فيتامين د في تنظيم عمل جهاز المناعة مرض السكري من النوع الأول وتصلب الويحي وأمراض الأمعاء الالتهابية ، وينضم فيتامين د هذه الاستجابات تدرس الأبحاث الحديثة أدواراً عديده جديده ال فيتامين د في انسجه لم يكن يعلم سابقاً انه لفيتامين د علاقه به 

4-1 امتصاص فيتامين د انتقاله وتخزينه

يتم امتصاص نسبه 50. من فيتامين (د) مع الدهون عن طريق الانتشار السلبي إلى خلايا الأمعاء التي تحول الدهون إلى الكيلو ميكروبات ويدخل فيتامين د معها، يتم بعدها امتصاصه إلى الجهاز اللمفاوي ثم يدخل البلازما. اما فيتامين د الذي يتم تصنيعه في الجلد فيدخل إلى الدم ويتنقل إلى الأنسجة المختلفة، ويخزن الكبد كميه بسيطة فقط من فيتامين د .

5-1 أسباب نقص فيتامين د

بعد النقص في فيتامين د من المشاكل الصحية الشائعة التي يتعرض لها عدد كبير من الناس ويسبب نقصاً في تكوين البروتينات الرابطة للكالسيوم وفي خلايا الأمعاء مما يؤثر في امتصاص الكالسيوم وبالتالي فإن نقص فيتامين د يسبب نقصاً في الكالسيوم، حتى لو تم تناوله بكميات كافيه ويسبب نقص فيتامين د الكساح لدى الأطفال وتلين العظام لدى الكبار .

عدم التعرض الكافي لأشعة الشمس، كما يحصل في بعض البلدان التي تفتقر إلى ضوء الشمس الساطع أو بسبب نمط الحياه الذي يمنع الشخص من التعرض الكافي لأشعة الشمس البشرة الداكنة رضاعه حليب الأم دون إعطاء الطفل مكملات فيتامين د. 

وجدت بعض الدراسات ان السمنة تقلل من امتصاص فيتامين، لذلك إذا كان الشخص يعتمد على المصادر الغذائية والمدعمة بدلاً من التعرض لأشعة الشمس فيمكن أن تسبب له السمنة نقصاً في فيتامين د . 

أمراض الجهاز الهضمي التي تسبب سوء هضم وامتصاص الدهون تسبب أيضاً نقصاً في امتصاص فيتامين (د).

6-1 أعراض نقص فيتامين د

 الكساح وهو مرض يحدث بسبب عدم ترسيب كميات كافيه من المعادن في العظام أثناء مرحلة النمو، ويسبب نقص فيتامين د كما يمكن أن يسببه نقص الكالسيوم ونقص الفوسفور، وأعراضه تشمل . 

تشوهات في تركيب العظام وشكلها، حيث تصبح العظام ضعيفة ولا تستطيع حمل وزت الجسم أو تحمل الضغوطات الاعتيادية، فينتج عن ذلك تقوساً في عظام الساقين في العمر الذي يبدأ فيه الطفل بالمشي والوقوف، كما ينتج نتوءات عليه شكل مسبحه في عظام القفص الصدري، وبروز عظام الصدر أو ما يسمى بصدر الحمام، وبروز عظم الجمجمة الأمامي. يحدث تضخم في الرسغ والكاحل بسبب فشل هذه المناطق في ترسيب المعادن، وبالتالي تستمر في النمو وألم في العظام . 2 تكزز العضلات الانقباض والتشنج المستمر بسبب نقص الكالسيوم. ارتفاع مستوى أنزيم الفوسفاتاز القلوي في الدم بسبب تحرره من الخلايا الهادمة لخلايا العظم. يتأخر ظهور الأسنان في الأطفال المصابين بنقص فيتامين د كما قد تظهر تشوهات وضعف في الأسنان، تلين العظام ويسبب هذا المرض نقصاً في كثافة العظام ظهور أشباه الكسور في العظام، وخاصه في العمود الفقري وعظم الفخذ والعضد، مع ضعف في العضلات، ويرفع هذا المرض من خطر الكسور خاصه في عظام الحوض والرسغ، وهو يصيب بشكل خاص النساء اللواتي يعانين من نقص الكالسيوم وعدم التعرض الكافي لأشعة الشمس، وقد يسبب تقوساً في القدمين وانحناء في الضهر .

1- تحليل فيتامين د

يتحول فيتامين د الذي يتم تناوله أو تصنيعه في الجلد إلى ٢٥ هيدروكسيل ال فيتامين د بالإنكليزية: vitamen DOH25 ) ولذلك يعتبر أفضل تحليل لمعرفة مخزون الجسم من فيتامين د هو تحليل مستوى ٢٥ هيدروكسيل ال فيتامين د الكامل، وهناك اختلاف على تعريف نقص فيتامين د وعدم كفايته، و يعتبر الشخص مصاباً بنقص شديد بالفيتامين د إذا ما كانت نتيجة التحليل أقل من 10 نانو جرام ملل، في حين يعتبر مصاباً بنقص شديد بالفيتامين د أما اذا كانت نتيجة التحليل أقل من نانو جرام مثل، أما إذا ما كانت النتيجة بين ۸۰۲۵ نانو جرام ملل فأنها تعتبر طبيعية وجيده، وفي حال ارتفعت عن ۸۰ نانو جرام / مثل فأنها تعتبر في مستوى قد يسبب السمية .

متى يجب على المرء أجراء فحص فيتامين د؟

على الرغم من أن نقص فيتامين د يعتبر شائعاً، إلا ان تحليله لا يطلب من الجميع بشكل روتيني يسبب ارتفاع تكلفته، ولكن يجب أن يتم فحصه في الأشخاص المعرضين لنقصه الشديد، كما في الحالات التالية: عدم الحصول على فيتامين د بشكل كاف بسبب عدم تناول كميات كافيه منه، أو يسبب سوء التغذية، أو بسبب عدم التعرض الكافي لأشعة الشمس مشاكل في الجهاز الهضمي، كالأمراض التي تسبب سوء الامتصاص، مثل متلازمة الأمعاء القصيرة short bowel syndrome] والتهاب البنكرياس pancreatitis وأمراض الأمعاء الالتهابية inflamatory bowel disease والداء النشواني [amyloidosis) والداء البطني الذي يعرف أيضا باسم السيلياك celiac، والعمليات الجراحية 

الفصل الثاني: حامض اليوريك

1-2 ما هو حمض اليوريك؟

اليوريك أسيد هو نفايات ينتجها الجسم عندما يقوم بتكسير مركبات تسمى البيورينات. ينتقل معظم حمض اليوريك هذا عن طريق الدم إلى الكلى، فتقوم بإزالته على شكل بول، يمكن أن يؤدي احتفاظ الجسم بكميات كبيرة بشكل غير طبيعي من حمض اليوريك إلى حالة تسمى فرط حمض اليوريك في الدم هايبريوريسيم)، وحمض البوليك صيغته الكيميائية هي C5H4N4O3 مركب كيميائي يتواجد بصوره طبيعية في الجسم، ويعتبر الناتج النهائي لعمليه التمثيل الغذائي الأيض المجموعه مركبات البيورين في الأنسان ويتكون هذا الحمض من عنصر الكاربون والأوكسجين قبس والهيدروجين وتفرزه الكبد إلى الدم، سينما تنقله الكلية إلى البول توجد ماده البيورين في بعض انواع الطعام الغنية بالبروتينات مثل ١٣ / ٤١ راء ومنتجاتها من الكبدة كما توجد في لحوم الطير مثل الدجاج، وفي البقوليات والعدس وبعض ماكولات البحرية كالأسماك السردين وغيرها من الأسماك والمحار والروبيان وقد يكون للكحول دور خطير في رفع نسبه حمض اليوريك أيضا 

Answer 1

2- أسباب ارتفاع مستوى حمض اليوريك

تشمل العوامل المسؤولة عن مرض حمض اليوريك ما يلي:

1. مدرات البول وتعرف أيضا باسم حبوب الماء. وغالبا ما تستخدم لعلاج ارتفاع ضغط الدم .

2. الإفراط في تناول الكحوليات: تعتبر الأولوية الأولى للكلى في إزالة النفايات عن طريق استقلاب الكحول إلى حمض يوريك ويؤدي هذا إلى بقاء حمض اليوريك في الجسم .

3. النظام الغذائي الغني بالبيورين يمكن أن يؤدي اتباع نظام غذائي يحتوي على مستويات عالية من البيورينات والموجودة في الأطعمة مثل اللحوم والفاصولياء، والبازلاء، والفطر، والمأكولات البحرية، وما إلى ذلك إلى ارتفاع مستويات حمض اليوريك في الدم. وذلك لأن تكسير هذه الأطعمة من قبل الجسم يؤدي إلى إنتاج اليوريك أسيد .

4. عدم كفاءة الكلى في بعض الحالات، قد لا تتمكن كلى شخص ما من تصفية النفايات بشكل فعال. يمكن أن يؤدي هذا إلى بقاء حمض اليوريك في الجسم، بدلا من إزالته على شكل بول، لذا يمكن أن يؤدي تلف الكلى، أو مرض ما إلى فرط حمض اليوريك في الدم

5. قصور الغدة الدرقية: يشير ذلك إلى حالة قد تكون فيها الغدد الدرقية غير نشطة. وفي هذه الحالة،قد ينخفض تدفق البلازما إلى الكلى، وقد يضعف الترشيح عن طريق الكلى يمكن أن يؤدي هذاإلى مستوى يوريك أسيد مرتفع [34].

6. السمنة: ثبت أن السمنة تسبب فرط حمض اليوريك في الدم هايبريوريسيميا في كثير من الحالات.

7. الأدوية قد يؤدي استخدام الأدوية المثبطة للمناعة إلى ارتفاع مستوى حمض اليوريك في الجسم

2- المستوى الطبيعي لحمض اليوريك في الدم

يصل معدل الطبيعي لحمض اليوريك عند الإناث ٢٤- mg/dl أما لدى الذكور فهو ٣٠٤_٧٠٠ mg/dl مع العلم بأن معدل يختلف قليلاً من شخص لآخر. وعندما تختل النسبة الطبيعية المفترض وجودها لدى الأنسان من حمض اليوريك فأن ثمة اعتلالات صحية قد تصيبه . يؤدي ارتفاع مستويات حمض اليوريك فوق المعدل الطبيعي في الدم إلى مشاكل صحيه، بحيث لا تستطيع الكلى تصفيته فيها مشكلاً حصاه الكلى، ويؤدي أيضاً إلى الإصابة بأمراض مثل السكري وأمراض العظام، كما يساهم في اضطرابات الغده الحادة، ويذهب إلى المفاصل وخاصه مفاصل أصابع القدم ويترسب هناك مسبباً التهاب المفاصل والأما شديداً فيها محدثاً داء النقرس يعرف داء النقرس بداء الملوك . كما ان انخفاض مستويات حمض اليوريك تحت المعدل الطبيعي مشكله صحيه لها أسباب عده، وغالباً ما تكون أمراضًا في الكلى أو الكبد تسبب بخساره حمض اليوريك وقد تشير إلى وجود أي من المشكلات الصحية الآتية

1 . متلازمه فانكوني: داء يصيب الكلية.

2. داء ويلسون هو مرض وراثي يسبب تراكم النحاس في الجسم.

3. داء النقرس

 داء الملوك بالإنجليزية: Gout هو أحد أنواع التهابات المفاصل التي تحدث نتيجة زيادة حمض اليوريك بالإنجليزية: Uric acid في الدم وتراكمه في السائل المفصلي، مما يؤثر في سلاسة حركة المفاصل، ويصيب غالباً أصبع القدم الكبير، ويتميز النقرس بحدوث نوبات ألم حادة ومفاجئة في المفاصل

مع تورم، واحمرار، وتهيج المفاصل والتهابها. كما يعد داء النقرس من أشهر أنواع التهاب المفاصل التي تصيب الرجال، إذ أن نسبة إصابتهم بالنقرس أعلى من النساء حتى عندما يصلن سن اليأس، عندها تتقارب نسب الإصابة عند كلا الجنسين، والجدير بالذكر أن داء النقرس يصيب المدمنين على المشروبات الكحولية

بمعدلات أعلى وفقاً للعديد من الإحصائيات الطبية. 

. أسباب النقرس

بعد ارتفاع حمض اليوريك أسيد في الدم السبب الرئيسي للنقرس، وفي هذه الحالة يطلق عليه اسم فرط حمض يوريك الدم، كما لا يزال السبب الأساسي لمرض النقرس غير معروف، ولكن هناك عوامل

خطورة تزيد من فرصة الإصابة بداء النقرس، ومنها :

1. ارتفاع ضغط الدم. ومرض السكري. والسمنة المفرطة.

2. الفشل الكلوي. وفقر الدم. والأورام السرطانية.

3. مدرات البول واستخدامها لفترة طويلة.

4. الوراثة والتاريخ العائلي للإصابة بالنقرس.

5. الجفاف وعدم شرب كميات كافية من السوائل.

6. الجنس والعمر. والأطعمة الغنية بالبيورين، مثل الكحول، والأسماك 45].

4-2 أسباب ارتفاع حامض اليوريك

هناك العديد من العوامل التي قد تؤدي إلى مشكله ارتفاع مستوى اليوريك في الدم، ومنها

1. السمنة وقله النشاط والحركة.

2. قصور الغدة الدرقية.

3. تناول العقاقير المسببة لأدرار البول.

4. تجاهل ضغط الدم المرتفع.

5. العوامل الوراثية.